徐州工程学院临时困难补助申请表

姓 名	性 别	家庭所在地
学 院	班 级
学 号	联系电话
身份证号码
银行卡号
银行卡开户行信息
困难认定等级	□特别困难 £困难 □一般困难 £未认定
申请补助类型	□1.灾害造成人员伤害或重大经济损失

□2.受灾期间发生临时生活困难

□3.学生本人或主要家庭成员大病救助
本年度受过何种资助及受资助金额
申

请

理

由

签名： 日期：
学

院

意

见

负责人签字（盖章）：

日期：
学

工

处

意

见

领导签字盖章：

日期：